הפרעות בוויסות דחפים ומחלת פרקינסון

תרופות דופמינרגיות ובעיות וויסות דחפים במחלת פרקינסון

עומר פורת, פסיכולוג שיקומי וד"ר שרון חסין, מנהלת מרפאת פרקינסון והפרעות תנועה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר
"Cuando usted está bailando con el diablo asegúrate de que tienes los pasos correctos"
המשפט, "כאשר אתה רוקד עם השטן דע היטב את הצעדים" (מופיע לעיל במקור בספרדית), אומר שכאשר עוסקים בגורם הפכפך וחמקמק, צריך מיומנות רבה בשביל להפיק ממנו תועלת, ולא - הוא עלול להוביל אותנו שאולה. במאמר זה הכוונה היא לשימוש בתרופות דופמינרגיות מסוג אגוניסטים ולהשפעתן על חולי פרקינסון.
ראשית, חשוב לנו לציין כמה דברים:
א. למרות המונח "מחלת פרקינסון", אין מדובר במחלה אחת שווה לכולם. אין דומה חולה אחד למשנהו, מה שמתאים לחולה אחד לא מתאים לאחר, ומה שמתאים לחולה בשלב מסוים אינו מתאים לו בשלב אחר של המחלה. לכן חשוב לא לנהוג בפזיזות ולא לרוץ מייד לרופא לדרוש לשנות תרופות. מטרת המאמר היא להעניק ליידע את החולים בנוגע לתסמונת, מתי יתכן שיהיה צורך לשנות את הטיפול התרופתי ומתי אפשר להמשיך וליהנות מטיפול תרופתי מאוזן ויעיל.
ב. מציאת טיפול תרופתי טוב לחולה הוא אתגר לרופא ולחולה כאחד. מדובר בתהליך של ניסוי וטעייה, הכולל מספר ניסיונות עם תרופות ומינונים שונים, עד שמוצאים שילוב מוצלח. זהו תהליך שלוקח זמן ודורש סבלנות רבה.
ג. מחלת פרקינסון היא מחלה דינאמית ומשתנה, ומי שמיטיב להסתגל לשינויים במקום להיאבק בהם, עתיד לסבול ממנה פחות וליהנות יותר מימיו ומלילותיו.
הפרעות בשליטה ובוויסות של דחפים - איך הן קשורות למחלת פרקינסון?
בשנת 2010 פורסם מחקר, הגדול ביותר מסוגו, פרי שיתוף פעולה של חוקרים מ- 46 מרפאות פרקינסון בארה"ב ובקנדה, על בעיות בוויסות דחפים בחולי פרקינסון  (The DOMINION study). מבדיקה של 3090 חולי פרקינסון שנסקרו העלה המחקר ממצאים לגבי התפתחותן של  הפרעות בוויסות דחפים במהלך חצי שנה של מעקב מרפאתי. החוקרים בדקו ארבע התנהגויות של קושי בוויסות דחפים: הימורים כפייתיים, התנהגות מינית כפייתית, קניות לא נשלטות ואכילה מופרזת. (התנהגויות אחרות, כמו עיסוק מופרז בתחביבים או בגלישה באינטרנט, נטייה לשוטטות שעות מחוץ לבית ועוד, שגם הן קשורות להפרעה בוויסות דחפים, לא נבדקו במחקר זה). המשותף לכל ההתנהגויות הללו הוא שהן מעניקות תגמול רגשי חזק ומיידי. המשותף לכל ההפרעות הוא הקושי בשליטה על המנגנון המבקר ומווסת את ההתנהגות המסוימת, אותו מנגנון האומר לנו "עד כאן" או "מספיק", שבלעדיו התנהגות הופכת לכפייתית.
המחקר העלה, שכ-13.6% חולים מתוך אוכלוסיית המדגם דיווחו על הפרעה בוויסות דחפים. מתוכם 5.7% דיווחו על דחף לא נשלט לקניות, 5% דיווחו על הימורים כפייתיים, 4.3% דיווחו על אכילה מופרזת וכ-3.5% דיווחו על דחף מיני מוגבר. גברים דיווחו פי עשר יותר מנשים על התנהגות מינית לא מווסתת (5.2% לעומת 0.5%), וגברים סבלו גם פחות מנשים מתופעת קניות לא נשלטות (4.5% לעומת 7.8%). בנוסף הראה המחקר, שחולים עם בעיות בוויסות דחפים היו בעלי סיכוי רב יותר להיות גם מעשנים ובעלי קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם בעיות התמכרות להימורים (ללא קשר למחלת פרקינסון או לתרופות). לרבע מהחולים שסבלו מהפרעות בוויסות דחפים היו יותר מבעיה אחת (למשל גם בעיית הימורים וגם בעיית אכילה).
בכל ההשוואות שנערכו במחקר זה, נמצא שחולים שקיבלו תרופות מסוג אגוניסטים דופמינרגים Dopamine agonists (בארץ: רקוויפ, סיפרול ואפומורפין), הראו נטייה גבוהה פי שניים עד פי שלושה לפתח הפרעות בוויסות התנהגות בהשוואה לחולים שקיבלו רק תכשירים מסוג לבודופא (בארץ:  סינמט CR, דופיקר, לבופאר וסטאלבו).
קבוצת הסיכון הגבוהה ביותר לפיתוח הפרעות בוויסות דחפים היא  גברים, חולי פרקינסון צעירים (לפני גיל 65), בעלי קרבה משפחתית לסובלים מהפרעות בוויסות דחפים, המקבלים אגוניסטים דופמינרגיים.
בשנת 2008 פסק חבר מושבעים בארה"ב כי התרופה האגוניסטית מירפקס (Mirapex, בישראל סיפרול) היא שגרמה לחולה פרקינסון בשם גארי קרבוניו לפתח בעיית התמכרות להימורים. כתוצאה משימוש בתרופה זו, כשש שנים לאחר שהחל בטיפול התרופתי בה, כבר צבר גארי הפסדים בהימורים בגובה 260,000$. בית המשפט פסק, כי חברת התרופות ידעה על תופעות הלוואי אך נמנעה מליידע את הרופאים או את המטופלים, וזיכתה אותו בפיצוי של 8.2 מליון $. כמובן שבזה נפתחה הדרך לרצף של תביעות נוספות בעניין זה.
נכון אמנם, שלא היה צורך לחכות שש שנים ושהחולה או בני משפחתו כבר היו יכולים לדעת כבר מתחילת הטיפול בתרופה שישנם שינויים התנהגותיים הדורשים התייחסות, אבל ברור שהם לא קישרו את השינויים בהתנהגותו של גארי לעובדה שהוא נטל אגוניסט דופמינרגי,  מירפקס.
חשוב לציין, שרוב המטופלים באגוניסטים אינו מפתח את התסמונת הזו ונהנה משיפור משמעותי במצב המוטורי ובתפקוד היום-יומי.לטיפול באגוניסטים דופמינרגיים יש חשיבות רבה במחלת פרקינסון. בסקירה עדכנית של הירחון אוק' 2011 של החברה להפרעות תנועה (MDS) מתוארות ההשפעות החיוביות של תרופות מקבוצה זו; אלה תרופות בעלות יעילות גבוהה בשיפור התסמינים המוטוריים, והטיפול בהן, ללא תוספת לבודופא, מאפשר דחייה של התחלת הטיפול בלבודופא למשך תקופה של מספר שנים. דחיית הטיפול בלבודופא מאפשר דחיית הופעתן של חלק מתופעות הלוואי הלא רצויות של טיפול זה, כדוגמת דיסקינזיות (תנועות לא רצוניות) ופלוקטואציות (תנודות במצב המוטורי, ביחס למנת הלבודופא, מצבי OFF ו-ON). בנוסף לכך, לחולים שכבר מקבלים לבודופא, משפרת תוספת של אגוניסטים דופמינרגיים את מצבם ומאפשרת להשאיר את הלבודופא במינון נמוך. כיום ניתן לקבל את האגוניסטים הדופמינרגיים סיפרול ורקוויפ במנה חד יומית בשחרור מושהה – לאיזון תסמיני ממושך לשעות היום והלילה. לאורך מספר לא מבוטל של מחקרים, מדווחים חולים המשתמשים באגוניסטים דופמינרגיים על שיפור ניכר באיכות חייהם ומצבם הבריאותי טוב יותר. הם בוחרים בתרופות אלה בשל היכולת לקחת פחות תרופות, ליהנות משנים רבות יותר ללא סיבוכים מוטוריים ומתפקוד גופני ונפשי טוב יותר לאורך שעות היום והלילה.
מדוע , לדעת החוקרים, מרחשות תופעות אלה בקרב חולי פרקינסון ומדוע אגוניסטים דופמינרגיים תורמים להן?
לדופמין, המשמש כשליח נוירוכימי, יש חמישה סוגי קולטנים המפוזרים במוח בריכוזים שונים ומסוגלים לקלוט אותו וכך לשפעל את התאים אליהם הם מחוברים (זוהי בעצם מהות ההולכה העצבית במוח).  באזורי התגמול במוח האדם הנמצאים בחלקו התחתון המרכזי של המוח (המערכת המזולימבית) קיים ריכוז מוגבר של קולטנים דופמינרגיים מסויימים שמגיבים במיוחד לתרופות מסוג אגוניסטים (קולטנים מסוג D3). ההבדל הבסיסי בין תרופה המשחררת לבודופא (למשל סטלבו או דופיקר) ובין תרופה מסוג דופמין אגוניסטים הוא, שהראשונה פועלת לייצור מוגבר של דופמין המשתחרר מהתא הדופמינרגי עצמו, ואילו אגוניסט פועל תמיד על תא המטרה של התא הדופמינרגי, כלומר, התא שאותו אמור התא הדופמינרגי עצמו לעורר או לעכב. במערכת התגמול (המזולימבית) קיים ריכוז מוגבר של קולטנים לדופמין מסוג D3, שהנם רגישים לטיפול באגוניסטים. לכן אצל חלק מהחולים (ולא אצל כולם כי הריכוז הזה מושפע גם גנטית), מתן אגוניסטים דופמינרגיים לטיפול באזור המוטורי שנפגע במחלת פרקינסון, יוצר גירוי מוגבר באזורי התגמול, שדווקא אינם נפגעים לאורך רוב שנות המחלה. אצל חלק מהחולים (מדובר על 5% – 13%) קיים כנראה ריכוז רב יותר של קולטנים של D3 באזורי התגמול, כך שהם מגיבים באופן קיצוני יותר לטיפול התרופתי. יחד עם זאת, עם הירידה בהשפעת התרופה בחלוף זמן ממועד נטילתה, מופיעה אצל אותם חולים גם נפילה במצב הרוח או תחושה של מעין "קריז" המאפיין מכורים הנמצאים בגמילה. בדומה להפרעות אחרות של התמכרות לחומרים או להתנהגויות כגון הימורים, החולה מנסה לשפר את מצב הרוח ולהיפטר מתחושת ה"קריז" והנסיגה של השפעת הסם, באמצעות הגברת העיסוק בפעולות המעניקות לו תגמול מיידי של הרגשה טובה וריגוש. לא מדובר כאן בהחלטה מודעת, אלא במנגנון התנהגותי שפועל באופן טבעי אצל מי שמתמכר לחומרים המסבים לו עונג ומנסה בדרכים המוכרות לו להחזיר לעצמו את התחושה הטובה. המחקר הראה, שמי שמפתח נטייה להפרעת וויסות דחפים בפרקינסון הוא גם מי שמאוד זקוק למינון גבוה של לבודופא, לפי דיווחו העצמי.  אותם החולים, מקבלים גירוי כימי מאוד חזק באזורי התגמול בהשוואה לחולים שאינם מפתחים הפרעות וויסות דחפים, והנסיגה של השפעת התרופה גורמת להם לתחושה של גמילה מסם. כל אחד שסובל מהפרעה זו פותר אותה בדרכו – יש מי שפונה להימורים, ויש מי שפונה לעיסוק מוגבר בסקס. כל אחד פותר את הקושי שלו בהתאם לניסיון חייו ומה שהוא או היא יודעים שעושה להם טוב.
מה קורה עם מי שלוקח גם לבודופא וגם אגוניסטים? קולטנים לדופמין מסוג D3, D2 נמצאים בריכוז גבוה במערכת התגמול, ותרופות של אגוניסטים דופמינרגיים מסוג פרמיפקסול או רופינירול ביחד עם לבודופא כנראה מעלות מאוד את הפעילות באזורי התגמול ומעלות את הסבירות לפתח הפרעות בוויסות התנהגות ודחפים כאשר הן ניתנות ביחד.
איזה עוד הפרעות בוויסות דחפים נמצאו קשורות לשימוש מוגבר באגוניסטים דופמינרגיים?
אגירת תרופות לצורך שימוש מופרז: במצב זה החולה אוגר את התרופות מכיוון שאלו מרוממות את מצב רוחו וגורמות לשיפור נפשי וגופני, אך הצורך בכמויות הולך וגובר ויחד איתו גם תופעות הלוואי האחרות והירידה במצב הרוח כאשר השפעת התרופה יורדת.
עישון כפייתי: מצב זה מתואר באנשים שלא עישנו בעבר או עישנו מעט, ובעקבות הטיפול התרופתי הזה מעלים את צריכת הסיגריות במאות אחוזים.
קלפטומניה: דחף מוגבר לגנוב, לרוב אין מדובר בפריטים בעלי ערך אלא בחווית הריגוש של המעשה עצמו.
אגרנות כפייתית: מצב זה מתואר כצורך בלתי נשלט לאגור כמות רבה של חפצים על לרמה של הגבלת מרחבי המחייה בבית.
Punding: נטייה לעסוק באופן כפייתי בפעולות או בתנועות חסרות משמעות, כגון: סידור דפים וקיפולם, פירוק והרכבה של חפצים, מיון תיקים, גזירת בדים או סידור לבנים.
הוביזם Hobbyism: עיסוק כפייתי בתחביב (כגון כתיבה, ציור, עיסוק במוסיקה או שימושי מחשב) עד למצב בו נפגע התפקוד היומיומי, המשפחתי והחברתי של האדם.
שוטטות Wandering:  הסתובבויות נטולות מטרה ברגל, בתחבורה ציבורית או ברכב.

מתי צריכה להידלק נורה אדומה המתריעה על הפרעה בוויסות דחפים אצל מי שנוטלים אגוניסטים דופמינרגיים?
כאשר מתחולל שינוי ברור וחריג בהתנהגותו של האדם, ביחס להתנהגותו הרגילה. במקרה כזה רצוי להתייעץ עם הנוירולוג המטפל. השינוי יהפוך בהגדרה ל"בעיה" במידה וההתנהגות החריגה יוצרת הפרעה למהלך החיים התקין של האדם עצמו או של האנשים הנמצאים בסביבתו. למשל (דוגמאות אמיתיות):
תחביב של ציור מהנה שיוצא מכלל שליטה: מצב בו התחביב משתלט על הסלון והופך את כולו לסטודיו עמוס כני ציור וצבעים עד שאי אפשר לחיות בבית. (הוביזם)
אדם החובב דיג, קונה ביום אחד חמש חכות דיג. (דחף לקניות)
אדם שבעבר לא הראה דחף מיני יוצא דופן וקיים יחסי מין עם אשתו אחת לחודש או חודשיים, עסוק כעת כל היום במין באתרי אינטרנט, מפלרטט עם נשים אחרות בניגוד לטבעו ושוקל ללכת לנערות ליווי או כבר עשה כן. (יש מקום לחשוד שמדובר בדחף מיני מוגבר).
אם אדם שבעבר מעולם לא מילא כרטיס לוטו מבלה בכל יום בדוכן פיס, מוציא כספים גדלים ומגרד כרטיסי גירוד למרות שמעולם לא עסק בכך – יש כאן סיבה להתייעץ.
אם אישה שבעבר בישלה פעמיים בשבוע, מבלה כל היום במטבח בבישולים והעלתה במשקל מעל עשרה קילו, יש כאן סימן לדאגה.
הכלל הראשון בזיהוי הפרעות בוויסות דחפים הוא לשאול את עצמנו בכנות את השאלה הבאה:
האם אני, הלוקה במחלת פרקינסון ומטופל תרופתית, מרגיש/ה, שיש לי קושי להשתלט על עצמי ולהימנע מלעסוק בצורה מוגברת בפעולות מתגמלות מסוימות, גם אם הן אינן מזיקות לי או לסביבתי?
אם התשובה לשאלה זו היא כן, אז עליך לגשת לנוירולוג המטפל בך לצורך הערכה של חומרת השינויים האלו ובחינת דרכי טיפול אפשריות.
שאלה שנייה:
מה הכלים העומדים לרשותו של הצוות המטפל לעזור לך להתגבר על הבעיה מבלי לפגוע באיזון של התסמינים התנועתיים?
גם זו שאלה הנשאלת הרבה. למרבה המזל, אפשר לענות עליה בצורה טובה ברוב הפעמים, וזאת על ידי שיתוף פעולה בין הגורמים המעורבים: החולה ובן/בת הזוג, הנוירולוג/ית המטפל/ת, פסיכיאטר או פסיכולוג, או סקסולוג. לכל בעיית התנהגות הקשורה לטיפול דופמינרגי, קיימות מספר דרכים בהן ניתן ללכת על מנת למצוא פתרון חלקי או מלא לבעיית ההתנהגות ושילוב שונה של אנשי מקצוע. למשל:
במישור התרופתי:
אם מופיעה בעיית וויסות דחפים ניתן לשנות תרופות, מינון או סוג ובכך להקטין את עצמת ההתנהגות הבעייתית. יש מקרים שצריך להפסיק את הטיפול באגוניסט ולהעלות בהתאם את המינון של הטיפול בלבדופא כדי לשמר את האיזון של התסמינים המוטוריים. ישנם מקרים שניתן להפחית את המינונים הגבוהים של התרופות בעזרת טיפול בקוצב מוחי שמושתל בניתוח. במידה וישנם סימנים של דיכאון, ניתן לתת תרופות נוגדות דיכאון ובכך לשמור על מצב רוח טוב של החולה.
פתרון של בעיות התנהגות מיניות:
במצב הזה, לאחר יידוע של הנוירולוג ו/או הפסיכיאטר ושקילת התערבות ע"י שינויים תרופתיים, מופנה החולה (עם בן הזוג, אם ישנו) למרפאה לטיפול מיני. המטפל המיני, המודע להשפעה של התרופות הדופמינרגיות על הדחפים המיניים, יכול לסייע לבני הזוג לגבש הרגלים להכלת הדחף המיני המוגבר ולהתמודדות עימו בצורה כזו שתאפשר המשך חיים יחד בצורה מספקת. הדבר נעשה בשיחות, במציאת פשרה ובסיוע לבני הזוג להעביר את הרצונות שלהם בצורה יעילה ורגישה, תוך שמירה על הכבוד של בן או בת הזוג. במקרה של בעיות נלוות הפוגעות בתפקוד המיני וביכולת להגיע לסיפוק מיני יש לטפל גם באלו בצורה תרופתית או התנהגותית. (כדי לאתר מטפל מיני באזור מגוריכם, ניתן לפנות לפורום סקסולוגיה-פסיכולוגיה באתר עמותת פרקינסון ולבקש המלצות על מטפלים קרובים אליכם, מתוך המאגר של ארגון המטפלים המיניים המוכרים בישראל, איט"ם www.itam.org.il).
פתרון של בעיות התמכרות להימורים או קניות לא מבוקרות:
במצב כזה החולה ובן הזוג משתפים פעולה ואמורים להעביר מידע על ההוצאות הכספיות, לשמור על כרטיסי האשראי ומסמכי הבנק ולבקר את כל הפעילות הכספית, כדי למנוע הוצאה כספית בלתי מבוקרת. מי שחי לבדו חייב להפקיד את החשבון הכספי שלו והזכות לחתום על העברת רכוש (אפוטרופסות) לבן משפחה עליו הוא סומך. רצוי להיות בקשר קבוע עם עובדת/עובד סוציאלי או פסיכולוג שתפקידם ללוות את המשפחה בתקופה זו ולסייע לה להגיע לחוף מבטחים. הטיפול ההתנהגותי בגמילה מהימורים או מקניות, מבוסס על טיפוח התנהגויות חליפיות המביאות לריגוש אך אינן הרסניות, כמו למשל: ארגון ערבי בינגו במסגרת פעילות פנסיונרים, או השתתפות בהגרלות על מתנות במועדוני לקוחות. ניתן לצאת לקניות במקומות בהם יש מבצעים ומוצרים בהוזלה, להגביל את סכומי הקנייה או לבצע את הקניות בקבוצה. כלומר, האסטרטגיה אינה להעלים את הריגוש שבהימורים או לחסל את הנטייה לקניות, אלא לנתב אותם למקומות בהן הם יהיו פחות מזיקים ויותר מבוקרים. הטיפול התרופתי מערב את הנוירולוג/ית והפסיכיאטר שיכולים לסייע תרופתית בהורדת הדחף לקניות או להימורים.
פתרון של בעיית אכילה מופרזת:
הטיפול במצבים אלה כולל דיאטנית קלינית שיכולה לסייע בבניית תכנית תזונתית מתאימה, מאמן כושר גופני שיכול לסייע בבניית תכנית אימונים לשריפת קלוריות ועידוד תחושת שובע  ונוירולוג / פסיכיאטר שיכולים לסייע בהתערבות תרופתית. במידת הצורך אפשר לפנות לפסיכולוג שמתמחה בהפרעות אכילה, על מנת לקבל אסטרטגיות בבקרה על הדחף לאכול.
לסיכום:
המפתח לניהול נכון של כל המצבים שתוארו לעיל הוא קודם כל לצאת מהארון, לא להתבייש ולהכיר בקיומה של בעיה. השלב השני הוא לפנות לצוות המטפל ולדון בבעיות אלה, ולא להתמודד עמן לבד. חשוב שאנשי המקצוע הנכונים יהיו מעורבים בנעשה, ושבן או בת הזוג או בני משפחה נוספים יהיו מודעים למצב ויתמכו בשינוי – כך רב הסיכוי שהחולה יוכל להסתגל טוב יותר למצבו הבריאותי וההתנהגותי.
הריקוד עם התרופות הדופמינרגיות בחולי פרקינסון הנו לרוב בטוח ויעיל, אך לעיתים עשוי להיות הפכפך או אפילו מסוכן. על מנת להפיק את המרב מטיפול מתקדם זה, העשוי לסייע מאוד לאיכות חייו של חולה פרקינסון, יש לשמור על כללי זהירות ולזכור, שבעת הצורך ניתן וחשוב למצוא מענה מקצועי ויפה שעה אחת קודם.